临床交流

【正文】 冠脉严重钙化仍然是PCI中最具挑战的场景之一。很多时候，手术成败并不取决于支架本身，而取决于支架植入前的病变准备是否充分。 本例患者为78岁男性，既往曾接受LAD和中间支PCI。此次因反复CCS II–III级心绞痛就诊，虽经优化药物治疗仍有症状。冠脉造影提示：左回旋支存在严重狭窄，并伴重度钙化。 术中多次尝试后，即使1.0 mm球囊也无法通过病变，提示这是典型的严重钙化、球囊不可通过病变。经充分评估后，团队选择择期行旋磨治疗。 【手术策略】 ● 使用1.5 mm旋磨头进行斑块修饰； ● 旋磨后获得较好的管腔准备； ● 随后行切割球囊扩张； ● 最后植入药物洗脱支架。 术后造影结果满意，TIMI 3级血流恢复，无明显手术相关并发症。 【技术启示】 【一】球囊过不去时，不要硬推 1.0 mm球囊都无法通过，往往提示病变钙化严重、管腔极度受限。此时反复强行推进球囊，不但成功率低，还可能增加夹层、穿孔或器械嵌顿风险。 【二】旋磨是重要的钙化修饰工具 对于严重钙化、球囊不可通过的冠脉病变，旋磨可以有效改变斑块顺应性，为后续球囊扩张和支架充分膨胀创造条件。 【三】支架前准备决定远期质量 钙化病变中，如果支架未充分膨胀，后续容易发生支架内再狭窄、血栓和支架失败。因此，充分的病变准备是复杂PCI成功的核心。 【四】钙化处理需要组合策略 旋磨、切割球囊、IVL、特殊球囊以及腔内影像，各有适应场景。复杂钙化病变往往需要根据解剖特点选择合适组合，而不是依赖单一器械。 【结语】 这例病例再次提醒我们：复杂钙化PCI的成功，往往在支架释放前就已经决定。 面对严重钙化、球囊不可通过病变，关键是准确识别、充分准备、合理选择钙化修饰工具，并在安全可控的前提下完成支架植入。 图片/观点来源：海外冠脉介入病例分享

【正文】 分享一例极具挑战性的超大瓣环、重度钙化二叶瓣TAVR病例。当解剖结构超出常规瓣膜尺寸范围时，术前CT评估和个体化策略至关重要。 患者为77岁男性，重度主动脉瓣狭窄。 ● 解剖挑战：重度钙化Sievers 1型二叶瓣（钙化积分约8000）；CT示瓣环面积约751 mm²，周长97.4 mm。这一尺寸已超出目前最大号球扩瓣（29 mm）的官方说明书推荐范围。 ● 术前决策：与患者充分沟通外科手术与“超说明书（Off-label）”TAVR的风险后，患者选择接受TAVR。 【手术策略与过程】 脑保护与预扩张：经股动脉入路，使用Sentinel脑栓塞保护器件。鉴于极高钙化负荷，植入前先行球囊预扩张。 首次释放：选用29 mm SAPIEN 3 Ultra，并在球囊内**额外增加4 mL（+4 mL）注药量进行释放。术后即刻造影提示中-重度瓣周漏（PVL）。 后扩张优化：追加2 mL（共计+6 mL）**球囊容量行后扩张。复查造影见瓣周漏显著改善至轻度，无中心性反流。 患者术后恢复良好并顺利出院。1个月随访时症状显著改善，超声提示维持轻度瓣周漏。 【技术启示】 这例病例展示了超大瓣环、重度钙化二叶瓣TAVR的复杂性。 在极限解剖中，单纯的瓣环测量已无法完全定义锚定区。术者必须综合考虑瓣上结构、钙化分布、锚定机制、瓣周漏风险以及现有瓣膜技术的物理极限。 对于超出说明书尺寸的超大瓣环，通过**球囊过充（Over-expansion）**来争取足够的锚定力和贴合度是可行的方法，但必须极其精准地控制充盈量（如本例中的+4 mL与后续+2 mL），以防瓣环破裂。 【结语】 极限解剖的TAVR成功，离不开精细的CT规划、合理的超说明书策略，以及术中对并发症的严密防控。 图片/观点来源：海外心血管介入医生

这是一例很有启发的左锁骨下动脉介入病例。 患者因严重上肢跛行就诊，造影提示左锁骨下动脉近乎完全闭塞。困难之处在于，病变正好位于左椎动脉开口附近，而椎动脉负责向后循环供血。 也就是说，开通锁骨下动脉，可能影响椎动脉；但如果不处理，患侧上肢供血问题无法解决。 术中策略如下： ● 术前造影确认左锁骨下动脉近全闭塞；● 在左椎动脉内放置buddy wire进行保护；● 在椎动脉保护下行球囊扩张；● 由于椎动脉近端没有足够支架着陆区，最终选择支架跨过椎动脉开口；● 复查造影显示左锁骨下动脉血流明显改善，椎动脉保持通畅。 患者术后上肢血供明显改善，未出现神经系统并发症。 【技术启示】这例病例的关键，并不只是“支架是否覆盖椎动脉开口”，而是术前是否充分判断解剖、术中是否做好椎动脉保护，以及是否有清晰的风险收益权衡。 在复杂主动脉弓分支血管介入中，有时支架选择并不是最核心的问题，导丝策略和分支保护反而决定了手术安全边界。 【结语】这例病例提醒我们： ● Know your anatomy.● Protect what you can’t afford to lose.● Wire strategy matters. 对于累及椎动脉开口的锁骨下动脉闭塞，跨开口支架并非绝对禁忌。关键在于充分评估、做好分支保护，并在安全可控的前提下完成血运重建。 图片/观点来源：海外血管介入病例分享。

分享一例TAVI技术学习点。 患者为76岁男性，主动脉瓣环约25 mm，合并水平主动脉。术中选择29 mm Evolut PRO+自膨瓣。由于主动脉较水平，为了获得更好的同轴性，瓣膜释放位置相对偏深。 操作过程： ● 22 mm球囊预扩张； ● 植入29 mm Evolut PRO+； ● 25 mm球囊后扩张。 后扩张过程中，球囊意外向上跳动。这个细节提示：在深位植入的自膨式瓣膜中，后扩张时如果球囊不稳定，可能增加瓣膜移位风险。 术后患者出现新发左束支传导阻滞（LBBB），也提醒我们：瓣膜植入深度越深，对传导系统的影响可能越大。 【技术要点】 【一】深度与传导风险要平衡 水平主动脉中，为了获得同轴性，瓣膜有时会释放得更深。但对Evolut这类自膨瓣而言，深位植入可能增加LBBB甚至起搏器风险。 【二】球囊后扩张时要控制稳定性 后扩张不是简单“再撑一下”。球囊若在充盈过程中向上跳动，可能改变瓣膜受力方向，带来瓣膜移位风险。 【三】必要时可提高快速起搏频率 有专家评论提到，如果收缩压下降不够，可以考虑更快的快速起搏，例如约200次/分，以减少球囊被血流冲击而移位的风险。 【四】起搏要持续到球囊完全放气 另一个重要提醒是：快速起搏不应在球囊开始放气时过早停止，而应持续到球囊完全回缩、压力释放后再结束。否则球囊尚未完全放气时，仍可能发生跳动或移位。 【结语】 这例病例的核心提醒很简单： ● Depth matters. ● Balloon control matters. ● Pacing control also matters. 在水平主动脉、深位Evolut释放和球囊后扩张的组合中，瓣膜深度、球囊稳定性和快速起搏控制，都可能影响最终安全性。特此分享，供同道参考。 图片/观点来源：海外心血管介入医生及评论区讨论

【引言】今天在海外心血管介入社区看到一例非常有启发意义的年轻心梗病例。 一名26岁男性，最初以为胸痛只是健身损伤。近1个月来，他在健身过程中反复出现胸部压迫感，每次都被迫中途停止训练，但一直没有重视。直到后来胸痛在夜间发作，将其从睡眠中痛醒，入院后被诊断为NSTEMI。 冠脉造影显示：左冠系统基本干净，而右冠状动脉几乎次全闭塞。面对如此年轻的患者，术者没有直接植入支架，而是在IVUS指导下充分评估血管和斑块形态，完成病变准备后采用药物涂层球囊（DCB-only）治疗，最终获得TIMI 3血流，且未留下永久金属植入物。 更重要的是，后续检查发现患者Lp(a)高达143 mg/dl，揭示了隐藏在基因中的真正危险因素。特此分享，供同道参考。 【病史摘要】患者为26岁男性，近1个月在健身过程中反复出现胸部压迫感，每次症状发作均需停止运动。患者起初认为可能是运动或健身相关损伤，并未及时就医。 随后患者出现夜间胸痛，并被疼痛从睡眠中惊醒，遂入院评估，最终诊断为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。 患者传统危险因素并不典型： ● 无高血压；● 无糖尿病；● 无已知血脂异常；● 无明确早发冠心病家族史；● 仅有8年吸烟史。 冠脉造影显示： ● 左冠系统基本干净；● 右冠状动脉（RCA）几乎次全闭塞；● 病变以软斑块为主。 面对一位只有26岁的年轻NSTEMI患者，术者遇到一个典型的介入决策难题：支架可以快速解决眼前狭窄，但金属支架将陪伴患者数十年。未来他可能还要经历多次冠脉造影、再次病变处理、支架内再狭窄甚至支架相关血栓等问题。 因此，团队选择了更符合年轻患者长期管理理念的无支架策略。 治疗过程包括： ● 使用IVUS评估血管尺寸、斑块性质和病变形态；● 进行充分、谨慎的病变预处理；● 最终采用药物涂层球囊（DCB-only）治疗；● 术后RCA管腔恢复良好，血管壁光滑；● 血流达到TIMI 3级；● 未植入支架，未留下永久性金属异物。 但病例真正的重点并未止步于病变处理。考虑到26岁发生心肌梗死不能简单用吸烟解释，团队进一步完善危险因素筛查，最终发现患者脂蛋白(a)，即Lp(a)，高达143 mg/dl，明显超过高危阈值。 这一结果提示：真正的“敌人”并不只是RCA这处病变，而是隐藏在基因背景中的高Lp(a)相关动脉粥样硬化和血栓风险。 【被忽视的细节/诊断陷阱】这例病例最

【引言】今天在海外血管介入社区看到一例极具教学价值的复杂动静脉瘘（AVF）病例分享。患者因腰椎间盘突出手术后并发右侧髂内动静脉瘘，常规的动脉端血管塞联合弹簧圈栓塞未能完全阻断瘘口血流。术者最终通过“经静脉端逆向进入瘘口栓塞远端反向供血动脉分支”的创新策略，成功实现瘘口的完全隔绝。这一系列操作充分展示了复杂血管畸形介入治疗中”多路径思维”的重要性，特此搬运，供同道参考。 【病史摘要】 34岁女性患者，因 L5-S1 腰椎间盘突出接受椎间盘切除术及椎板切除术。术后4个月出现右下肢肿胀，随后逐渐发展为腹部膨隆、2级呼吸困难及双下肢水肿。 CT血管造影及DSA检查明确诊断为：复杂右侧髂内动静脉瘘。 【被忽视的细节/诊断陷阱】本例最容易被忽视的临床陷阱在于：腰椎手术后并发血管损伤性动静脉瘘，其临床表现具有极强的迷惑性和延迟性。 患者术后4个月才出现下肢肿胀，随后症状逐渐演变为腹胀、呼吸困难及全身性水肿，这种”渐进式心衰样”表现极易被误诊为其他系统性疾病（如心功能不全、下肢深静脉血栓等），而忽视其真正病因——椎间盘手术操作过程中对邻近髂血管的隐匿性损伤，导致动静脉之间形成异常交通。 在治疗层面，另一个关键陷阱是：单纯依靠动脉端封堵（血管塞+弹簧圈）往往不足以根治复杂AVF。当瘘口存在丰富的侧支循环供血（如本例中来自腰动脉、旋髂深动脉、腹壁下动脉及对侧髂内动脉分支）时，即使成功阻断主要供血动脉的近端血流，瘘口仍可能通过这些侧支持续”反向充盈”，导致栓塞不完全、症状复发。 【临床启示 (Clinical Pearl)】 第一步：建立静脉端保护，明确瘘口解剖 第二步：动脉端主体封堵 第三步：应对持续性侧支供血——多入路联合攻坚 【结尾】这例病例堪称复杂动静脉瘘介入治疗的”教科书级”示范。当传统的动脉端封堵策略遭遇丰富侧支循环的”围剿”时，术者没有止步于常规入路，而是果断转换思路——从静脉端逆向突破，直击反向供血的”命脉”。这种”多入路联合、动静脉双向作战”的策略，为处理类似的顽固性血管畸形提供了极具价值的实战思路。特此分享，仅供临床同道参考。 图片/观点来源：海外血管介入专科医生

【引言】今天在海外结构性心脏病领域看到一例由 University Hospitals Birmingham 团队分享的精彩 TAVR-in-SAVR 病例。针对 23 mm Trifecta 外科生物瓣重度钙化衰败的患者，术者成功植入 26 mm Evolut FX+ 自膨胀瓣膜，并强调了“高压球囊后扩张”在瓣中瓣手术中的强制性/必要性（Mandatory），极具实战指导意义，搬运供同道参考。 【病史摘要】74岁女性患者，2017年因重度主动脉瓣狭窄行外科主动脉瓣置换术（SAVR），植入 23 mm Trifecta 生物瓣。现因严重的钙化性结构性瓣膜衰败（SVD）导致重度狭窄再次入院。患者升主动脉扩张至 45 mm，经心脏团队评估，再次外科开胸手术风险极高，决定行经导管瓣中瓣（TAVR-in-SAVR）治疗。 【被忽视的细节/诊断陷阱】在 TAVR-in-SAVR 中，最容易被忽视的陷阱是**“高估了外科瓣的内径”与“盲目自信于自膨瓣的径向支撑力”**。 以 Trifecta 瓣膜为例，其标称尺寸虽为 23 mm，但术前门控CT精准测量显示其真实内径（Internal diameter）仅为 20 mm。此外，外科生物瓣的基部缝合环极其坚硬，如果仅依靠 Evolut 等自膨胀瓣膜自身的径向力，介入瓣膜往往会在外科瓣环处呈现“束腰（Pin-wheeling）”或欠膨胀状态。这种欠膨胀不仅会导致术后残余跨瓣压差过高，还会引起瓣叶应力集中，极大地增加介入瓣膜早期发生血栓或再次衰败的风险。 【临床启示 (Clinical Pearl)】 【结尾】在 TAVR-in-SAVR 时代，将介入瓣膜“放进去”只是第一步，如何让其“完全展开”才是决定患者长期预后的关键。使用高压非顺应性球囊对介入瓣膜进行充分后扩张，不应被视为补救措施，而应作为瓣中瓣手术的标准流程。特此分享，仅供临床同道参考。 图片/观点来源：Prof. Sagar Doshi, Dr. Adnan Nadir / University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust

【引言】今天在海外结构性心脏病领域看到一例由 University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust 团队分享的精彩TAVR病例。患者为 Sievers 0型二叶式主动脉瓣，合并浅窦、窦部“抹平”及狭窄STJ。术前瓣环面积本提示可选择23 mm S3 Ultra RESILIA，但团队基于窦部解剖风险，改用更小的20 mm瓣膜，并通过瓣叶水平密封实现理想结果。该病例充分体现了复杂二叶瓣TAVR中“不能只看瓣环面积，更要看整体根部解剖与生命周期管理”的理念，搬运供同道参考。 【病史摘要】75岁女性，多种合并症，体重较低（46 kg），BMI 20，因主动脉瓣狭窄被转诊行TAVR评估。 术前CT提示： 按瓣环面积测量，患者理论上适合植入 23 mm S3 Ultra RESILIA。然而，术前模拟显示：23 mm瓣膜的“mask”相对于浅窦空间显得过大，存在窦部损伤甚至窦破裂风险。因此团队重新评估后，考虑采用 20 mm S3 Ultra 作为更安全的方案。 【被忽视的细节/诊断陷阱】二叶式主动脉瓣TAVR中，最常见的陷阱之一是机械依赖瓣环面积选瓣。尤其在Sievers 0型二叶瓣中，真正决定瓣膜稳定性和密封效果的并不总是瓣环，而可能是瓣叶、瓣上结构、钙化分布及STJ形态。 本例若仅根据瓣环面积选择23 mm S3 Ultra，可能面临几个风险： 【临床启示 (Clinical Pearl)】 【结尾】这例病例再次提醒我们：TAVR不是简单的“按面积选尺寸”。在Sievers 0型二叶瓣、浅窦、窄STJ等复杂解剖中，过大的THV可能带来窦部损伤、冠脉风险和未来再干预困难。通过球囊预扩张同步造影验证密封能力，选择更小THV并实现瓣叶水平密封，既能获得理想即刻结果，也能服务于患者全生命周期管理。特此分享，仅供临床同道参考。 图片/观点来源：Professor Sagar Doshi、Dr. Adnan Nadir / University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust / 海外结构性心脏病团队

【引言】 今天在海外结构性心脏病领域看到一例由 University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust 团队分享的精彩病例。患者既往接受 26 mm Edwards Sapien 3 经导管主动脉瓣置换（TAVR），术后5.5年因结构性瓣膜衰败（SVD）再次出现重度狭窄症状。术者通过严谨的术前CT规划，成功实施 23 mm S3 RESILIA 瓣中瓣植入，并保留冠脉通路，充分体现了 Redo TAVR 中“术前规划决定成败”的核心价值。搬运供同道参考。 【病史摘要】 患者男性，72岁时因三叶式重度钙化主动脉瓣重度狭窄，于2020年3月接受 TAVR，植入 Edwards 26 mm Sapien 3 瓣膜。患者合并多种高危因素，包括： 病态肥胖，BMI 47.8； 2型糖尿病； 冠心病，优势型右冠（RCA）慢性完全闭塞； 持续性房颤，长期华法林抗凝。 初次TAVR时，26 mm S3 瓣膜按标称容量释放，未行后扩张。术后主动脉造影无反流，超声平均跨瓣压差约 11-14 mmHg。3个月随访时症状明显改善，随后转回当地医院继续随访。 患者术后长期服用华法林，INR控制良好。但随访中超声提示跨瓣流速逐渐升高。至2025年9月，峰值流速升至 4.5 m/s，患者再次出现气促症状，时年77岁，被重新转诊至原中心评估。 复查CT未见瓣膜钙化、瓣周赘生物、血栓或明显纤维组织增生（pannus）；TTE提示瓣叶轻度增厚。复查冠脉造影显示冠脉解剖较前无明显变化：优势型RCA仍为闭塞，左冠系统仅轻度非限流性病变。经心脏团队评估后，患者外科开胸风险高，最终决定行 Redo TAVR（TAVR-in-TAVR）。 【被忽视的细节/诊断陷阱】 Redo TAVR 表面上看似“在原有瓣膜内再放一个瓣膜”，但实际风险远比常规瓣中瓣更复杂。真正的难点不只是能否放入第二枚瓣膜，而是要提前回答几个关键问题： 原TAVR瓣膜是否充分展开？ 本例中，原26 mm S3瓣膜在CT上显示整体释放均匀，中段窦部内径约23 mm。这意味着再次植入时可选择较小尺寸瓣膜，但也提示内部有效空间有限。 窦部空间是否足够？ CT显示原瓣膜框架外的主动脉窦空间非常有限，提示瓣叶被再次瓣膜挤压后，可能造成窦部“隔绝”或血流受限。 冠脉开口是否有风险？ 左窦上方窦管交界处（

【引言】今天在海外医学社区看到 Dr Hussain Bangi 分享的一例复杂冠脉介入思考。病例涉及严重钙化的 LAD 与 LCx 病变，合并复杂分叉及长病变解剖。术者强调：复杂PCI的成功，并不只是“导丝通过病变”，而是在第一个球囊进入之前，就已经完成了对解剖、钙化、器械、顺序和补救方案的全局规划。特此搬运，供同道参考。 【病史摘要】患者存在严重钙化的前降支（LAD）及回旋支（LCx）病变，病变解剖复杂，兼具分叉病变、长病变及重度钙化特点。此类病变不仅会影响导丝及器械通过，更会严重影响球囊扩张、支架输送、支架充分膨胀及最终贴壁效果。因此，术者在正式扩张前，即对整体策略进行了充分设计。 【被忽视的细节/诊断陷阱】面对重度钙化病变，最容易出现的误区是：只关注“能不能通过”，而忽视“能不能充分准备病变”。 在复杂LAD/LCx病变中，即使导丝顺利通过，也并不代表PCI已经成功。若未提前判断钙化范围、环周分布、病变长度及分叉受累程度，贸然球囊扩张或直接支架植入，可能导致： 因此，对于重度钙化合并分叉/长病变的病例，真正的关键不是“先做起来再说”，而是术前就要明确每一步的目的与后路。 【临床启示 (Clinical Pearl)】 【结尾】复杂PCI不是简单地“把导丝送过去、把支架放进去”。尤其面对严重钙化的 LAD/LCx 分叉及长病变，术者必须尊重钙化、规划全局、充分修饰病变，并在每一步都为下一步铺路。真正的成功，始于导管室之外的策略制定。特此分享，仅供临床同道参考。 图片/观点来源：Dr Hussain Bangi / 海外心血管介入专科医生