【引言】
今天在海外结构性心脏病领域看到一例由 University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust 团队分享的精彩TAVR病例。患者为 Sievers 0型二叶式主动脉瓣，合并浅窦、窦部“抹平”及狭窄STJ。术前瓣环面积本提示可选择23 mm S3 Ultra RESILIA，但团队基于窦部解剖风险，改用更小的20 mm瓣膜，并通过瓣叶水平密封实现理想结果。该病例充分体现了复杂二叶瓣TAVR中“不能只看瓣环面积，更要看整体根部解剖与生命周期管理”的理念，搬运供同道参考。
【病史摘要】
75岁女性，多种合并症，体重较低（46 kg），BMI 20，因主动脉瓣狭窄被转诊行TAVR评估。
术前CT提示：
- Sievers 0型二叶式主动脉瓣；
- 瓣环周长 69.7 mm；
- 周长推导瓣环面积 387 mm²；
- 右冠优势型，并发出一支小的异常回旋支；
- 左主干高度 16 mm；
- 主动脉窦浅且被抹平；
- 窦管交界（STJ）狭窄，仅约 23 mm。
按瓣环面积测量，患者理论上适合植入 23 mm S3 Ultra RESILIA。然而，术前模拟显示：23 mm瓣膜的“mask”相对于浅窦空间显得过大，存在窦部损伤甚至窦破裂风险。因此团队重新评估后，考虑采用 20 mm S3 Ultra 作为更安全的方案。
【被忽视的细节/诊断陷阱】
二叶式主动脉瓣TAVR中，最常见的陷阱之一是机械依赖瓣环面积选瓣。尤其在Sievers 0型二叶瓣中，真正决定瓣膜稳定性和密封效果的并不总是瓣环，而可能是瓣叶、瓣上结构、钙化分布及STJ形态。
本例若仅根据瓣环面积选择23 mm S3 Ultra，可能面临几个风险：
- 浅窦/抹平窦部导致窦破裂风险增加
当主动脉窦空间不足时，较大球扩瓣膜的释放和后扩张可能对窦壁产生过度径向力，尤其在二叶瓣不规则钙化解剖中更为危险。 - STJ狭窄限制瓣膜展开与根部容纳空间
STJ仅23 mm，若选择23 mm球扩瓣膜，瓣膜上段及瓣叶组织可能进一步挤占窦部空间，增加冠脉通路受限和窦部损伤风险。 - 冠脉通路与未来Redo TAVR风险
患者相对年轻（75岁）且可能具有较长预期寿命，首次THV植入位置若过高或压迫左主干区域，未来冠脉进入和Redo TAVR都会变得困难。 - 小瓣膜并不等于密封不足
在二叶瓣中，如果瓣叶水平存在足够的夹持和密封结构，较小THV也可能获得良好封堵和锚定效果。关键在于术前与术中验证，而不是盲目放大尺寸。
【临床启示 (Clinical Pearl)】
- 选瓣不能只看瓣环面积，要看“瓣环-瓣叶-STJ-窦部”整体结构
本例瓣环面积提示23 mm瓣膜合适，但浅窦、窄STJ及23 mm瓣膜模拟过大，使团队最终选择更小的20 mm S3 Ultra。这种判断体现了复杂二叶瓣TAVR中整体根部解剖评估的重要性。 - 球囊预扩张+同步主动脉造影可验证小瓣膜密封潜力
术者先使用20 mm半顺应性 Cristal 球囊进行主动脉瓣球囊成形，同时行主动脉根部造影。结果显示无主动脉瓣反流，提示20 mm尺寸即可在瓣叶/瓣上水平获得良好密封。这一步为最终选择20 mm S3 Ultra提供了关键依据。 - 瓣叶水平密封是二叶瓣TAVR的重要策略
最终推测，本例瓣膜的密封和锚定主要发生在二叶式主动脉瓣瓣叶之间，而非传统意义上的瓣环水平。这说明在部分二叶瓣解剖中，合理利用瓣叶结构进行“瓣上密封（supra-annular sealing）”可减少对瓣环及窦部的过度压力。 - 20 mm S3 Ultra + 2 cc overfill：小瓣膜也能获得优异血流动力学
团队选择20 mm S3 Ultra，并给予 +2 cc overfill。瓣膜在左冠瓣隔离视角下精准定位释放，随后使用相同容量进行后扩张。术后主动脉造影仅见微量反流，台上超声未见主动脉瓣反流，Vmax 1.8 m/s，AVA 2.5 cm²，平均跨瓣压差仅5.6 mmHg，提示小瓣膜策略并未牺牲血流动力学效果。 - 低于左主干释放：为冠脉通路和Redo TAVR预留未来
鉴于患者相对年轻、窦部浅且冠脉通路需要长期管理，术中使用导引导管标记左主干位置，确保20 mm S3释放在左主干下方。这样既保证术后左主干通路不受影响，也为未来可能的Redo TAVR创造条件，且未来再次TAVR预计无需瓣叶修饰。 - 无传导阻滞也是小瓣膜策略的额外获益
术后患者未出现传导障碍，提示在复杂二叶瓣解剖中，合理缩小瓣膜尺寸并精准控制植入深度，可能有助于减少传导系统受压风险。
【结尾】
这例病例再次提醒我们：TAVR不是简单的“按面积选尺寸”。在Sievers 0型二叶瓣、浅窦、窄STJ等复杂解剖中，过大的THV可能带来窦部损伤、冠脉风险和未来再干预困难。通过球囊预扩张同步造影验证密封能力，选择更小THV并实现瓣叶水平密封，既能获得理想即刻结果，也能服务于患者全生命周期管理。特此分享，仅供临床同道参考。
图片/观点来源：Professor Sagar Doshi、Dr. Adnan Nadir / University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust / 海外结构性心脏病团队