【引言】 今天在海外医学社区看到一位结构性心脏病专家分享的极高危 TAVI 病例。针对二叶瓣畸形合并双侧冠脉闭塞极高危及外周血管入路极差的患者，术者采用经颈动脉入路与双侧冠脉保护策略，完美化解了解剖险境，搬运供同道参考。
【病史摘要】 75岁女性，因急性左心衰及急性肾损伤（AKI）入院。超声心动图确诊为重度主动脉瓣狭窄（峰值/平均压差 96/54 mmHg，AVA 0.59 cm²，LVEF 55%）。冠脉造影未见阻塞性病变。经心脏团队（Heart Team）讨论，决定行 TAVI 治疗。
【被忽视的细节/诊断陷阱】 本例的解剖条件堪称“步步惊心”，几乎没有任何容错空间（no margin for error）：
- 瓣膜与根部解剖极差：Type 1C 型二叶瓣（BAV），虚拟经导管瓣膜至冠脉距离（VTC）极短（< 4 mm），左冠开口极低（7.2 mm），右冠瓣叶长达 14.1 mm，且主动脉窦部狭窄。这种组合导致术中发生双侧冠脉急性闭塞的风险极高。
- 入路陷阱：患者股动脉细小且伴有严重钙化，常规的经股动脉（TF）入路不仅难以通过大鞘，更极易引发致命性血管并发症。
【临床启示 (Clinical Pearl)】
- 替代入路（Alternative access）的果断选择：面对“敌对性”的髂股动脉解剖，术者果断放弃常规入路，选择经颈动脉入路（Transcarotid approach）。这不仅避开了外周血管并发症，还为器械的精准操控提供了更直接的路径。
- 双侧冠脉保护（Bilateral coronary protection）：鉴于极高的双侧冠脉阻塞风险，术中必须预先在双侧冠脉内放置导丝/支架进行保护。这是在极限解剖下保障患者生命安全的绝对底线。
- 瓣膜类型的精准考量：在极具挑战的二叶瓣解剖中，器械选择至关重要。本例最终选用了**球囊扩张式瓣膜（Balloon-expandable valve）**而非自膨胀式瓣膜，以便在释放时获得更强的径向支撑力与更精准的定位，从而更好地控制解剖风险。
【结尾】 当解剖条件毫无容错空间时，个性化的策略制定、替代入路的灵活应用以及极致的术前规划，是区分手术艰难与成功的唯一标准。特此分享，仅供临床同道参考。
图片/观点来源：海外心血管介入专科医生