【引言】
今天在海外结构性心脏病领域看到一例由 University Hospitals Birmingham 团队分享的精彩 TAVR-in-SAVR 病例。针对 23 mm Trifecta 外科生物瓣重度钙化衰败的患者，术者成功植入 26 mm Evolut FX+ 自膨胀瓣膜，并强调了“高压球囊后扩张”在瓣中瓣手术中的强制性/必要性（Mandatory），极具实战指导意义，搬运供同道参考。
【病史摘要】
74岁女性患者，2017年因重度主动脉瓣狭窄行外科主动脉瓣置换术（SAVR），植入 23 mm Trifecta 生物瓣。现因严重的钙化性结构性瓣膜衰败（SVD）导致重度狭窄再次入院。患者升主动脉扩张至 45 mm，经心脏团队评估，再次外科开胸手术风险极高，决定行经导管瓣中瓣（TAVR-in-SAVR）治疗。
【被忽视的细节/诊断陷阱】
在 TAVR-in-SAVR 中，最容易被忽视的陷阱是**“高估了外科瓣的内径”与“盲目自信于自膨瓣的径向支撑力”**。 以 Trifecta 瓣膜为例，其标称尺寸虽为 23 mm，但术前门控CT精准测量显示其真实内径（Internal diameter）仅为 20 mm。此外，外科生物瓣的基部缝合环极其坚硬，如果仅依靠 Evolut 等自膨胀瓣膜自身的径向力，介入瓣膜往往会在外科瓣环处呈现“束腰（Pin-wheeling）”或欠膨胀状态。这种欠膨胀不仅会导致术后残余跨瓣压差过高，还会引起瓣叶应力集中，极大地增加介入瓣膜早期发生血栓或再次衰败的风险。
【临床启示 (Clinical Pearl)】
- 精准的术前CT解剖评估
CT不仅确认了 20 mm 的真实内径，还明确了冠脉开口起源于 Trifecta 瓣架上方，且主动脉窦部空间宽大，提示冠脉阻塞风险较低。此外，患者主动脉呈相对水平走向（Horizontal aorta），这对输送系统的通过性提出了挑战，而最新一代的 Evolut FX+ 凭借其优化的输送系统设计，更适合应对此类解剖。 - 规范的植入与释放技巧
术者选择植入 26 mm Evolut FX+ 瓣膜。在释放过程中，严格遵循标准影像学体位：首先在**瓣叶重叠体位（Cusp overlap view）下进行部分释放，以确保交界对齐（Commissural alignment）和精准的植入深度；随后切换至左冠瓣隔离体位（Left cusp isolation view）**完成最终释放。 - 高压球囊后扩张是“必选项（Mandatory）”
瓣膜释放后，术者果断使用 22 mm BARD Atlas Gold 非顺应性高压球囊，以 20 atm 的高压进行后扩张。扩张后，影像下可见 Evolut 瓣膜的膨胀度获得了肉眼可见的显著改善。 - 完美的血流动力学结果
经过高压球囊的充分优化，术后超声测得平均跨瓣压差仅为 6.6 mmHg，且无主动脉瓣反流。患者恢复顺利，于术后次日无并发症出院。
【结尾】
在 TAVR-in-SAVR 时代，将介入瓣膜“放进去”只是第一步，如何让其“完全展开”才是决定患者长期预后的关键。使用高压非顺应性球囊对介入瓣膜进行充分后扩张，不应被视为补救措施，而应作为瓣中瓣手术的标准流程。特此分享，仅供临床同道参考。
图片/观点来源：Prof. Sagar Doshi, Dr. Adnan Nadir / University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust