【引言】
今天在海外结构性心脏病领域看到一例由 University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust 团队分享的精彩病例。患者既往接受 26 mm Edwards Sapien 3 经导管主动脉瓣置换（TAVR），术后5.5年因结构性瓣膜衰败（SVD）再次出现重度狭窄症状。术者通过严谨的术前CT规划，成功实施 23 mm S3 RESILIA 瓣中瓣植入，并保留冠脉通路，充分体现了 Redo TAVR 中“术前规划决定成败”的核心价值。搬运供同道参考。
【病史摘要】
患者男性，72岁时因三叶式重度钙化主动脉瓣重度狭窄，于2020年3月接受 TAVR，植入 Edwards 26 mm Sapien 3 瓣膜。患者合并多种高危因素，包括：
病态肥胖，BMI 47.8； 2型糖尿病； 冠心病，优势型右冠（RCA）慢性完全闭塞； 持续性房颤，长期华法林抗凝。 初次TAVR时，26 mm S3 瓣膜按标称容量释放，未行后扩张。术后主动脉造影无反流，超声平均跨瓣压差约 11-14 mmHg。3个月随访时症状明显改善，随后转回当地医院继续随访。
患者术后长期服用华法林，INR控制良好。但随访中超声提示跨瓣流速逐渐升高。至2025年9月，峰值流速升至 4.5 m/s，患者再次出现气促症状，时年77岁，被重新转诊至原中心评估。
复查CT未见瓣膜钙化、瓣周赘生物、血栓或明显纤维组织增生（pannus）；TTE提示瓣叶轻度增厚。复查冠脉造影显示冠脉解剖较前无明显变化：优势型RCA仍为闭塞，左冠系统仅轻度非限流性病变。经心脏团队评估后，患者外科开胸风险高，最终决定行 Redo TAVR（TAVR-in-TAVR）。
【被忽视的细节/诊断陷阱】
Redo TAVR 表面上看似“在原有瓣膜内再放一个瓣膜”，但实际风险远比常规瓣中瓣更复杂。真正的难点不只是能否放入第二枚瓣膜，而是要提前回答几个关键问题：
原TAVR瓣膜是否充分展开？
本例中，原26 mm S3瓣膜在CT上显示整体释放均匀，中段窦部内径约23 mm。这意味着再次植入时可选择较小尺寸瓣膜，但也提示内部有效空间有限。
窦部空间是否足够？
CT显示原瓣膜框架外的主动脉窦空间非常有限，提示瓣叶被再次瓣膜挤压后，可能造成窦部“隔绝”或血流受限。
冠脉开口是否有风险？
左窦上方窦管交界处（STJ）水平的 VTA 仅 4.5 mm，窦部相对变浅、被“抹平”（effaced sinuses），说明左冠供血潜在风险需要高度重视。虽然右冠起源高于原THV框架，风险较低，但左冠通路必须在术中明确验证。
未来是否还有第三次TAVR的可能？
Redo TAVR不仅要解决当前问题，还必须考虑未来若再次瓣膜衰败，是否仍有可行的冠脉通路和再次介入空间。
如果术前没有充分CT评估，仅凭经验直接植入，可能导致冠脉阻塞、窦部封闭、瓣膜欠膨胀、残余高压差或未来冠脉无法进入等严重后果。
【临床启示 (Clinical Pearl)】
Redo TAVR的核心是术前CT规划
本例术前CT明确了原26 mm S3瓣膜释放状态、瓣架内径、窦部空间、STJ水平VTA以及冠脉起源高度。正是这些信息决定了最终策略：选择 23 mm S3 RESILIA，而不是盲目追求更大尺寸瓣膜。
在有限窦部空间中选择“安全尺寸”
由于原26 mm S3内部中段直径约23 mm，且窦部外侧空间有限，术者最终选择 23 mm S3 RESILIA，并计划后扩张。这个选择兼顾了血流动力学效果与冠脉安全性，避免了过度扩张导致的窦部封闭或冠脉风险增加。
瓣膜释放后发现欠膨胀，要果断优化
术中在清醒镇静下，经导管植入 23 mm S3 RESILIA，并采用 +2 cc overfill。释放后可见23 mm S3在原26 mm S3框架内仍存在明显欠膨胀。术者随后使用 24 mm BARD Atlas Gold 非顺应性球囊 后扩张至20 atm。后扩张后，新瓣膜充分展开，同时原26 mm S3框架也被适度撑开，最终获得理想的瓣膜形态。
Redo TAVR后必须确认冠脉可及性
术后团队分别使用 6F JL 4.5 导管进入左冠、6F JR4 导管进入右冠，确认双侧冠脉仍可顺利通达。这一步非常关键，因为Redo TAVR后冠脉通路受限是未来治疗中的重大隐患，尤其对已有冠心病患者更应重视。
血流动力学结果理想，证明策略成功
术后有创平均跨瓣压差仅 5.6 mmHg，超声平均压差约 13-14 mmHg，提示再介入获得了良好即刻血流动力学效果。对于既往TAVR瓣膜狭窄衰败的高危患者而言，这一结果相当理想。
为未来再次干预预留空间
病例中特别提到：如果患者未来需要再次Redo TAVR，预计无需进行瓣叶修饰。这说明本次手术不仅解决了当前SVD问题，也在设计上兼顾了未来治疗路径，体现了结构性心脏病介入中“生命周期管理（Lifetime management）”的理念。
【结尾】
Redo TAVR并不是简单的“TAVR-in-TAVR”，而是一场围绕CT测量、冠脉保护、窦部空间、瓣膜尺寸、后扩张策略和未来可及性的精密规划。本例从术前评估到术中执行都体现了高水平结构性心脏病团队的系统思维。对于TAVR适应证不断年轻化、患者生存期不断延长的今天，瓣膜生命周期管理已成为每一例TAVR都必须提前思考的问题。特此分享，仅供临床同道参考。
图片/观点来源：Professor Sagar Doshi、Dr. Adnan Nadir / University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust / 海外结构性心脏病团队