【引言】
今天在海外心血管介入社区看到一例非常有启发意义的年轻心梗病例。
一名26岁男性，最初以为胸痛只是健身损伤。近1个月来，他在健身过程中反复出现胸部压迫感，每次都被迫中途停止训练，但一直没有重视。直到后来胸痛在夜间发作，将其从睡眠中痛醒，入院后被诊断为NSTEMI。
冠脉造影显示：左冠系统基本干净，而右冠状动脉几乎次全闭塞。面对如此年轻的患者，术者没有直接植入支架，而是在IVUS指导下充分评估血管和斑块形态，完成病变准备后采用药物涂层球囊（DCB-only）治疗，最终获得TIMI 3血流，且未留下永久金属植入物。
更重要的是，后续检查发现患者Lp(a)高达143 mg/dl，揭示了隐藏在基因中的真正危险因素。特此分享，供同道参考。
【病史摘要】
患者为26岁男性，近1个月在健身过程中反复出现胸部压迫感，每次症状发作均需停止运动。患者起初认为可能是运动或健身相关损伤，并未及时就医。
随后患者出现夜间胸痛，并被疼痛从睡眠中惊醒，遂入院评估，最终诊断为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
患者传统危险因素并不典型：
● 无高血压；
● 无糖尿病；
● 无已知血脂异常；
● 无明确早发冠心病家族史；
● 仅有8年吸烟史。
冠脉造影显示：
● 左冠系统基本干净；
● 右冠状动脉（RCA）几乎次全闭塞；
● 病变以软斑块为主。
面对一位只有26岁的年轻NSTEMI患者，术者遇到一个典型的介入决策难题：支架可以快速解决眼前狭窄，但金属支架将陪伴患者数十年。未来他可能还要经历多次冠脉造影、再次病变处理、支架内再狭窄甚至支架相关血栓等问题。
因此，团队选择了更符合年轻患者长期管理理念的无支架策略。
治疗过程包括：
● 使用IVUS评估血管尺寸、斑块性质和病变形态；
● 进行充分、谨慎的病变预处理；
● 最终采用药物涂层球囊（DCB-only）治疗；
● 术后RCA管腔恢复良好，血管壁光滑；
● 血流达到TIMI 3级；
● 未植入支架，未留下永久性金属异物。
但病例真正的重点并未止步于病变处理。考虑到26岁发生心肌梗死不能简单用吸烟解释，团队进一步完善危险因素筛查，最终发现患者脂蛋白(a)，即Lp(a)，高达143 mg/dl，明显超过高危阈值。
这一结果提示：真正的“敌人”并不只是RCA这处病变，而是隐藏在基因背景中的高Lp(a)相关动脉粥样硬化和血栓风险。
【被忽视的细节/诊断陷阱】
这例病例最大的临床陷阱是：年轻人胸痛，很容易被误认为运动损伤、肌肉拉伤或焦虑相关症状。
尤其是26岁男性，在没有高血压、糖尿病、明确血脂异常和家族史的情况下，很多人很难第一时间把胸痛与急性冠脉综合征联系起来。患者本人也曾将运动中胸部压迫感归因于健身损伤，直到胸痛夜间发作才就医。
另一个容易忽视的陷阱是：把“吸烟”当作唯一解释，停止继续追查。
吸烟确实是重要危险因素，但单纯8年吸烟史很难完全解释26岁即发生NSTEMI，尤其是在左冠系统几乎干净、单支RCA软斑块次全闭塞的情况下。
对于这类极年轻心梗患者，必须进一步寻找非传统危险因素，包括：
● Lp(a)升高；
● 家族性高胆固醇血症；
● 遗传性血栓倾向；
● 炎症性疾病；
● 药物或毒品相关冠脉事件；
● 隐匿的早发冠心病家族史。
还有一个关键问题是：年轻患者PCI不应只考虑即刻成功，还要考虑未来几十年的血管管理。
支架植入可以快速获得管腔，但对26岁患者而言，永久金属植入物意味着长期随访中的潜在问题：支架内再狭窄、晚期血栓、未来再次PCI路径受限、支架段血管运动功能丧失等。
因此，在适合的病变中，IVUS指导下充分预处理后采用DCB-only，是一种值得认真考虑的策略。
【临床启示】
【一】年轻人胸痛不能轻易归因于“健身损伤”
运动中反复出现胸部压迫感，尤其是需要停止运动才能缓解，本质上就是危险信号。即使患者年轻、传统危险因素少，也必须警惕心肌缺血。夜间胸痛痛醒，更应高度怀疑急性冠脉综合征。
【二】26岁NSTEMI必须深挖非传统危险因素
本例患者无高血压、糖尿病、已知血脂异常和明确家族史，左冠系统也相对干净。如果仅把病因归结为吸烟，就会漏掉真正的长期危险因素。最终Lp(a) 143 mg/dl的结果，解释了患者早发冠脉事件背后的遗传风险。
【三】Lp(a)是年轻心梗中必须重视的“隐藏危险因子”
Lp(a)主要由遗传决定，饮食和运动对其影响有限，普通血脂检查通常不包含这一项目。它既促动脉粥样硬化，又具有促血栓特性，因此对年轻患者尤其危险。很多看似“没有危险因素”的早发冠心病，背后可能正是Lp(a)升高。
【四】标准血脂正常，不代表心血管风险正常
临床中很多患者LDL-C、甘油三酯或总胆固醇并不十分异常，但Lp(a)显著升高。若不主动检测，就可能完全错过这一风险来源。因此，对于早发冠心病、原因不明心梗或有家族聚集倾向的患者，应主动筛查Lp(a)。
【五】IVUS是年轻患者DCB-only策略的重要前提
DCB治疗不是简单“球囊扩一扩就结束”。尤其在急性冠脉综合征中，必须通过IVUS明确血管直径、斑块负荷、夹层情况、残余狭窄和管腔获得情况。只有在病变准备充分、没有限制性夹层、血流满意的情况下，DCB-only才更安全、更有逻辑。
【六】DCB-only的优势在于“不关闭未来的门”
对26岁患者而言，避免永久金属植入非常重要。DCB完成药物递送后，球囊撤出，血管内不留下支架。这为未来可能的冠脉造影、再次PCI、外科搭桥或其他治疗保留了更多选择。
【七】介入治疗只是起点，真正治疗始于风险管理
术后管腔恢复、TIMI 3血流只是解决了“今天的病变”。但真正决定患者未来几十年预后的，是后续危险因素控制，包括严格戒烟、强化LDL-C降低、长期二级预防、Lp(a)相关风险评估，以及一级亲属筛查。
【八】Lp(a)升高应触发家族筛查
因为Lp(a)高度遗传，发现患者明显升高后，应建议一级亲属检测。一次简单血液检查，可能帮助一个家庭提前识别早发心血管风险。
【结尾】
这例病例的精彩之处，不仅在于26岁NSTEMI患者成功接受IVUS指导下DCB-only治疗，更在于术者没有停留在“把RCA打通”这一层面，而是继续追问：为什么一个26岁年轻人会发生心梗？
最终，Lp(a) 143 mg/dl揭示了隐藏在基因中的真正敌人。对于年轻冠心病患者，介入治疗解决的是当下病变，而长期预后取决于对危险因素的精准识别和持续干预。
特此分享，仅供临床同道参考。
图片/观点来源：海外心血管介入医生