【引言】
今天在海外血管介入社区看到一例极具教学价值的复杂动静脉瘘（AVF）病例分享。患者因腰椎间盘突出手术后并发右侧髂内动静脉瘘，常规的动脉端血管塞联合弹簧圈栓塞未能完全阻断瘘口血流。术者最终通过“经静脉端逆向进入瘘口栓塞远端反向供血动脉分支”的创新策略，成功实现瘘口的完全隔绝。这一系列操作充分展示了复杂血管畸形介入治疗中”多路径思维”的重要性，特此搬运，供同道参考。
【病史摘要】
34岁女性患者，因 L5-S1 腰椎间盘突出接受椎间盘切除术及椎板切除术。术后4个月出现右下肢肿胀，随后逐渐发展为腹部膨隆、2级呼吸困难及双下肢水肿。
CT血管造影及DSA检查明确诊断为：复杂右侧髂内动静脉瘘。
【被忽视的细节/诊断陷阱】
本例最容易被忽视的临床陷阱在于：腰椎手术后并发血管损伤性动静脉瘘，其临床表现具有极强的迷惑性和延迟性。
患者术后4个月才出现下肢肿胀，随后症状逐渐演变为腹胀、呼吸困难及全身性水肿，这种”渐进式心衰样”表现极易被误诊为其他系统性疾病（如心功能不全、下肢深静脉血栓等），而忽视其真正病因——椎间盘手术操作过程中对邻近髂血管的隐匿性损伤，导致动静脉之间形成异常交通。
在治疗层面，另一个关键陷阱是：单纯依靠动脉端封堵（血管塞+弹簧圈）往往不足以根治复杂AVF。当瘘口存在丰富的侧支循环供血（如本例中来自腰动脉、旋髂深动脉、腹壁下动脉及对侧髂内动脉分支）时，即使成功阻断主要供血动脉的近端血流，瘘口仍可能通过这些侧支持续”反向充盈”，导致栓塞不完全、症状复发。
【临床启示 (Clinical Pearl)】
第一步：建立静脉端保护，明确瘘口解剖
- 同侧股静脉入路 + 球囊阻断导管：首先经右侧股静脉入路，将球囊阻断导管置于瘘口跨越的右侧髂总静脉处并充盈，防止栓塞材料（尤其是胶水）随血流进入下腔静脉及肺循环，这是复杂AVF介入治疗中至关重要的安全保障措施。
- 右髂内动脉造影 + Road map引导远端分支弹簧圈栓塞：在路径图（Road map）引导下，对右髂内动脉远端分支进行初步弹簧圈栓塞。
- 动静脉贯通导丝 + 圈套器技术：经右髂内动脉将导丝逆行导入髂总静脉，并从静脉端使用圈套器（Snare）将导丝捕获，牵引至同侧股静脉入路，建立起动静脉之间的贯通通路，为后续操作提供精准的解剖定位。
第二步：动脉端主体封堵
- 对侧股动脉入路辅助定位：经对侧股动脉入路，将4F导管停留在瘘口远端的右髂内动脉，作为定位和后续操作的参照。
- 同侧入路血管塞植入：经同侧股动脉入路，将8F导引导管送入右髂内动脉，释放血管塞（Vascular plug），阻断主干血流。
- 左侧入路补充弹簧圈栓塞：经左侧股动脉入路，通过停留在右髂内动脉远端的导管，进行补充弹簧圈栓塞，进一步加强动脉端封堵效果。
第三步：应对持续性侧支供血——多入路联合攻坚
- 发现残余侧支供血：血管塞及广泛弹簧圈栓塞后，造影显示右髂内动脉主干已无顺行血流进入瘘口，但瘘口仍持续接受来自腰动脉、旋髂深动脉、腹壁下动脉及对侧髂内动脉分支的侧支供血——这正是复杂AVF治疗中最棘手的环节。
- 尝试经对侧侧支路径失败：术者首先尝试经左侧髂内动脉的侧支通路逆行到达瘘口，但未能成功；随后尝试经微导管所能到达的最远端节段，使用胶水进行栓塞，但即便稀释后的胶水也无法穿透至瘘口。
- 关键突破——经颈静脉逆向进入瘘口：面对多重侧支供血这一”死局”，术者创造性地改变入路策略：经右侧颈内静脉入路，导管顺流而下到达瘘口的静脉端，并逆向穿过瘘口本身，进入远端那些持续逆向灌注瘘口的髂内动脉供血分支。
- 微导管超选栓塞远端反向供血分支：通过这一逆向路径，使用微导管对这些远端反向供血分支进行了广泛的弹簧圈及胶水栓塞，从根本上切断了侧支血流的”最后一公里”。
- 静脉囊袋胶水栓塞——完美收官：最后，将微导管置于瘘口静脉端远侧，同时经右股静脉入路的球囊阻断导管在瘘口处充盈阻断，进行静脉囊袋（Venous pouch）胶水栓塞，彻底封闭残余的瘘口空间。
- 最终结果：术后造影显示动静脉瘘已完全从动脉循环中隔离，达到影像学治愈。
【结尾】
这例病例堪称复杂动静脉瘘介入治疗的”教科书级”示范。当传统的动脉端封堵策略遭遇丰富侧支循环的”围剿”时，术者没有止步于常规入路，而是果断转换思路——从静脉端逆向突破，直击反向供血的”命脉”。这种”多入路联合、动静脉双向作战”的策略，为处理类似的顽固性血管畸形提供了极具价值的实战思路。特此分享，仅供临床同道参考。
图片/观点来源：海外血管介入专科医生